Cognome studente
Nome studente
Data di nascita
Età al momento della partenza
Nazionalità
Codice fiscale studente
Cognome e nome padre
Cognome e nome madre
E-mail (per l'invio di tutte le comunicazioni)
Telefono madre
Telefono padre
Cellulare studente
Indirizzo
Cap
Città
Provincia
Stato del documento ValidoIn scadenzaIn fase di emissione (rifare il documento al più presto e inviare una copia tramite email)
Allergie farmacologiche o alimentari/Problemi di salute/Segnalazioni particolari
Tipo di documento d'identità PassaportoCarta di identità
Numero Carta di Identità
Luogo emissione Carta di Identità
Data scadenza Carta di Identità
Numero Passaporto
Data emissione Passaporto
Data scadenza Passaporto
Programma prescelto GruppoIndividuale
Periodo Seleziona..Primaverile1° turno estivo2° turno estivo3° turno estivo
Destinazione Seleziona...RugbyBedalesSouth BankWelsey CollegeEdinburgh Heriot WattCorkCheltenhamUppinghamMaynooth College
Altra Destinazione
Nome Group Leader (se richiesto)
Sistemazione College/ResidenzaFamiglia (se disponibile)Non richiesta
Servizi Aggiuntivi NessunoPolizza Annullamento All Risks (+150€)Waiting List
Pagamento Unica soluzione4 rate Accettazione Informativa Privacy e Consensi
MODALITÀ DI PAGAMENTO
Controllare le pagine della destinazione prescelta per i dettagli di pagamento. Effettuare il bonifico a favore di:
IMAGINE1WORLD LTD
BIC: TRWIBEB1XXX
IBAN: BE02 9675 6139 4940
Rue du Trône 100, 3rd floor
Brussels
1050
Belgium
Causale del pagamento: nome e cognome, gruppo del partecipante al soggiorno studio, rata (I, II o III)
Es: Mario Rossi, gruppo Rugby 1 Luglio, rata II